山東建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制
來源：大眾報(bào)業(yè)·大眾日報(bào) 發(fā)布時(shí)間：2022-01-07 14:35:13
●逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，尚未開展普通門診統(tǒng)籌的市，2022年年底前要全面建立覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員的普通門診統(tǒng)籌制度
●職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)不高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的2%，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的起付標(biāo)準(zhǔn)
●2022年年底前，制定全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，將部分治療周期長、健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病統(tǒng)一納入門診慢特病病種范圍
□記者張春曉報(bào)道
我省職工醫(yī)保門診保障迎來重要變化：由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會共濟(jì)保障模式。省政府辦公廳日前印發(fā)的《山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》提出，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，開展職工醫(yī)保門診保障機(jī)制三年行動(dòng)，確保到2023年年底，建立起更加完善的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。
記者了解到，職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，用一句話概括，就是“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，造成“有病的不夠用，沒病的不能用”“但凡要報(bào)銷就得去住院”等問題，另一方面存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象。
此次改革的核心，是通過將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，以增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。
《方案》提出，建立完善職工普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。而這些費(fèi)用，原來基本是靠個(gè)人賬戶解決。我省要求，尚未開展普通門診統(tǒng)籌的市，2022年年底前要全面建立覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員的普通門診統(tǒng)籌制度，公平普惠保障人民群眾基本門診醫(yī)療需求；已開展普通門診統(tǒng)籌的市要進(jìn)一步細(xì)化完善政策，規(guī)范門診保障管理措施。
《方案》同時(shí)明確，科學(xué)設(shè)定職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行當(dāng)年度累計(jì)計(jì)算，不高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱全省職工年平均工資）的2%，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的起付標(biāo)準(zhǔn)。政策范圍內(nèi)支付比例，在職職工不低于50%，退休人員按照平均高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)確定；對不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)置差異化的支付比例，適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，支付比例差異不低于10個(gè)百分點(diǎn)。年度最高支付限額原則上控制在全省職工年平均工資的5%左右。隨著醫(yī)?；鹂沙惺苣芰Φ脑鰪?qiáng)，逐步提高保障水平。
職工門診慢特病病種和醫(yī)保政策也將進(jìn)一步規(guī)范完善?！斗桨浮诽岢觯?022年年底前，制定全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，統(tǒng)一基本病種名稱和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，將部分治療周期長、健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病統(tǒng)一納入門診慢特病病種范圍，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。對于國家醫(yī)保談判藥品中臨床必需、費(fèi)用較高、替代性不強(qiáng)、適于門診治療，且未納入本地門診慢特病范圍的部分品種，各市可探索建立藥品單獨(dú)支付政策。各市可根據(jù)基金承受能力和普通門診保障水平，通過門診保障機(jī)制轉(zhuǎn)換，對部分慢特病病種實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
通過改革，門診用藥保障渠道將進(jìn)一步拓展?！斗桨浮诽岢觯С滞馀涮幏皆诙c(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，施行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的門診報(bào)銷政策，年度起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額合并計(jì)算。鼓勵(lì)將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障支付范圍，以醫(yī)保電子憑證為介質(zhì)打通慢性病復(fù)診醫(yī)保線上支付渠道，實(shí)現(xiàn)線上掛號、在線復(fù)診、在線續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送上門等服務(wù)功能。
此次改革的一項(xiàng)重要制度安排，是改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。關(guān)于個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，《方案》明確，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入本人個(gè)人賬戶，標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。主要變化體現(xiàn)在單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)上：2022年年底前，將單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入在職職工個(gè)人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%；退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入政策保持不變。2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
在個(gè)人賬戶使用上，此次改革適當(dāng)拓寬使用范圍。個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。但是，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
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