尋因問果探病源，耄耋老人終康復(fù)
來源：濰坊新聞網(wǎng) 發(fā)布時間：2022-08-19 16:01:00
一例危重老年患者因“神志恍惚、反應(yīng)遲鈍、雙下肢無力、行走不能1天”急診入院昌邑市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科。入院查體：老年女性，80歲，體溫37°C，神志恍惚，查體不合作，反應(yīng)遲鈍、煩躁，并伴有雙側(cè)下肢活動不靈，以左側(cè)為著，雙側(cè)巴氏征陽性?；颊卟荒芙涣?，既往病史及用藥史均不詳，急查顱內(nèi)CT示皮層下動脈硬化性腦病，多發(fā)性腦梗死灶，電解質(zhì)示血鉀1.9mmol/L?？紤]該病人診斷急性腦梗死、嚴(yán)重低鉀血癥。予以急救治療，維持生命體征穩(wěn)定，并立即補鉀治療，以糾正電解質(zhì)紊亂。入院1小時后病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，復(fù)測體溫38°C，立刻查血培養(yǎng)、藥敏試驗，加用抗生素抗感染等治療。
第三天，患者的肢體活動較前改善，檢驗結(jié)果示血中有革蘭氏陰性桿菌感染，考慮患者合并革蘭氏陰性桿菌敗血癥，立即調(diào)整抗生素繼續(xù)抗感染治療；血鉀達(dá)6.38mmol/L,血糖31mmol/L,血鈉150mmol/L,尿酮體陽性；急查血氣分析提示二氧化碳結(jié)合力11mmol/L，B型鈉尿肽前體測定示65989pg/ml, 嚴(yán)重心功能不全, 血肌酐337umol/L, 尿素18.4mmol/L。目前患者呈昏睡狀，不能平臥，氣喘明顯，飲食困難，患者目前診斷多發(fā)性腦梗死、革蘭氏陰性桿菌敗血癥、2型糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)、腎功能不全、心功能不全、心功能Ⅳ級，多臟器功能衰竭。
雖然患者診斷明確，但患者年齡大，體質(zhì)弱，合并癥多，病情危重，預(yù)后不良，治療難度大。其中最關(guān)鍵是如何兼顧各臟器功能，平衡各方面的治療利弊，使患者獲益最大化。糖尿病高滲、糖尿病酮中毒應(yīng)予以大量補液治療，但患者心功能衰竭，應(yīng)控制患者輸液速度及輸液量，革蘭氏陰性桿菌敗血癥，應(yīng)予以強有力的抗生素治療，但患者腎功不全，腎小球濾過率11.35ml/min ，嚴(yán)重限制了抗生素及其他藥物的使用。復(fù)查血常規(guī)血小板10x109 /L，隨時有并發(fā)出血的可能，為抗栓治療，增加了出血風(fēng)險。面對如此危重的患者，多器官功能衰竭，患者生命垂危，隨時有生命危險，科內(nèi)成立了專門的救治小組，并組織了多次會診及討論，在心內(nèi)科、腎內(nèi)科、感染科、血液內(nèi)科的全力配合下，制定了非常精準(zhǔn)的診療方案。
功夫不負(fù)有心人，在大家的全力治療和精心護理下，患者奇跡般地開始恢復(fù)，第八天，意識轉(zhuǎn)清，血糖、血壓都控制在許可范圍之內(nèi)，腎功能、血小板計數(shù)均好轉(zhuǎn)。第九天，老人家已經(jīng)可以簡單地和家屬對話，肢體功能也逐漸恢復(fù)。但患者仍有間斷地發(fā)熱情況。敗血癥到底是怎么引起的呢？患者的感染源在哪里？我們一直在查找，患者皮膚完好，沒有癤腫及皮膚破損，雙肺CT提示無肺部感染征象，尿常規(guī)及培養(yǎng)均示無泌尿系感染征象。那么是否有其他的感染灶沒被發(fā)現(xiàn)？患者老年女性，有糖尿病史，血糖控制不佳，有沒有肝膿腫，腎周圍膿腫的情況呢？它們都是可以隱匿起病的。我們不斷查找文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)也有相關(guān)的報道，為此我們完成了腹部CT檢查，病根找到了，患者補充診斷肝膿腫，終于揭開了廬山真面目，肝膿腫目前未液化，繼續(xù)根據(jù)藥敏結(jié)果，給予敏感的抗生素抗感染治療，肝膿腫液化后可行穿刺治療?；颊卟∏樵谘杆俸棉D(zhuǎn)，可以下地活動了，體溫也正常了，復(fù)查腹部CT肝膿腫明顯吸收縮小，住院12天，患者可以出院服用藥物治療了。半月后復(fù)查患者已生活自理，完全痊愈了。
這只是神經(jīng)內(nèi)三科日常工作的縮影，內(nèi)強素質(zhì)、外樹形象，不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平，提高疑難雜癥的診治水平，精準(zhǔn)施治，最大程度的解除患者的病痛。同時不斷提升服務(wù)水平，深化服務(wù)內(nèi)涵，不忘為人民服務(wù)的初心，牢記為人民服務(wù)的使命，用他們的愛心和汗水，描繪出一幅幅患者痊愈的笑臉。
?。ú厥腥嗣襻t(yī)院尹魁明 劉海佩 供 稿 ）
責(zé)任編輯：邢敏
