從探路大病保險到發(fā)展“惠民?！?國壽如何打造“健康中國”新樣板？
來源：大眾網(wǎng) 發(fā)布時間：2022-09-07 10:51:00
2022年國務院辦公廳印發(fā)的《“十四五”國民健康規(guī)劃》再度明確，“增加商業(yè)健康保險供給”，鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，包括鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新，更加注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險優(yōu)勢，引導商業(yè)保險機構(gòu)完善創(chuàng)新保障內(nèi)容，提高保障水平與服務能力。
保險業(yè)該如何更好地融入“健康中國”戰(zhàn)略，助力國家構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，亦是時代向商業(yè)保險機構(gòu)拋出的新命題。
十年來，面對這一宏大的歷史考題，作為壽險市場“老大哥”的中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險公司”）在支持“健康中國”戰(zhàn)略方面開展了哪些深度思考與創(chuàng)新實踐，無疑極具行業(yè)參考價值和標桿意義。
以大病保險承辦為契機 探索政商合作創(chuàng)新模式
2012年，為解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，城鄉(xiāng)居民大病保險制度正式起航。十年間，大病保險切實為提升國民醫(yī)療保障水平做出重大貢獻。6月23日，中宣部舉行的“中國這十年”系列主題新聞發(fā)布會上，銀保監(jiān)會副主席肖遠企介紹，大病保險制度建立以來已覆蓋12.2億城鄉(xiāng)居民。
作為大病保險的市場化承辦主體，十年來，商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮了舉足輕重的作用，為提升大病保險管理水平和服務質(zhì)量提供了有力支撐。
任何創(chuàng)新模式的順利推出，都有賴于先行、先試者探路。作為最早參與大病保險制度實施的商業(yè)保險公司之一，中國人壽壽險公司經(jīng)過多年深耕細作，已成為多地大病保險的主要服務商，有效助力地方政府構(gòu)建多重醫(yī)療保障網(wǎng)，打贏脫貧攻堅戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，截至2022年6月底，中國人壽壽險公司在國家和地方政府有關(guān)部門的支持下，在辦大病保險項目超過200個，覆蓋近3.5億城鄉(xiāng)居民。自2012年國家實施大病保險制度以來，公司大病保險累計賠付7900多萬人次，賠付金額達1500多億元。
從典型案例上看，2012年以來，中國人壽壽險青海省分公司與青海省政府合作打造的“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”一體化服務模式，為全省全面脫貧作出突出貢獻；2018年，作為浙江金華大病保險項目的主承保商，中國人壽壽險金華分公司配合當?shù)卣讋?chuàng)實施的“選繳保費法”大病保險制度，打造了良好的醫(yī)保治理模式；2021年，中國人壽壽險崇左分公司健康保險部榮獲全國脫貧攻堅先進集體榮譽稱號，并在當年2月全國脫貧攻堅總結(jié)表彰大會上獲得表彰。
以參與大病保險制度為契機，中國人壽壽險公司逐漸開辟出一條具有特色的政保合作路徑。
如在參與長期護理保險制度試點方面，近年來中國人壽壽險公司通過構(gòu)建長期護理保險支持體系，形成了四川成都、蘇州張家港等典型模式。截至2022年6月底，中國人壽壽險公司累計在17個省（自治區(qū)、直轄市）承辦長期護理保險項目60多個，覆蓋近2600萬人，有效助推了國家積極應對人口老齡化社會戰(zhàn)略的實施。
在政府合作補充醫(yī)療保險方面，截至2022年6月底，中國人壽壽險公司在26個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）承辦補充醫(yī)療保險項目170多個，覆蓋超過5800萬人。在21個省（自治區(qū)、直轄市）累計落地近70個城市定制型商業(yè)醫(yī)療險項目，在辦項目承保人數(shù)超過1800萬。
中國人壽壽險公司承保的多個“惠民保”項目還成為行業(yè)創(chuàng)新樣板，如主承保的廣州“穗歲康”和杭州“西湖益聯(lián)保”，開創(chuàng)了政府深度參與并主導的城市定制醫(yī)療險業(yè)務新模式。杭州“西湖益聯(lián)保”2021年度參保470萬人，參保率達42%，全國同類業(yè)務中名列前茅。
從探路大病保險，到參與長期護理保險試點，再到發(fā)展“惠民保”城市定制業(yè)務，中國人壽壽險公司通過不斷提升服務水平，在助力國家多層次醫(yī)療保障體系建設方面持續(xù)發(fā)揮積極作用。
以豐富健康保險供給為核心 堅守保險保障本源
參與國家多層次醫(yī)療保障體系建設，是險企開辟政保合作路徑的“試驗田”。“健康中國”戰(zhàn)略的提出與實施，更為商業(yè)健康保險的發(fā)展帶來新的風口。
從政策層面看，2014年，國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，首次從國家層面專項部署商業(yè)健康保險發(fā)展。2020年，銀保監(jiān)會等13部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進社會服務領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，明確提出完善健康保險產(chǎn)品和服務。
對此，中國人壽壽險公司深刻認識到，主動融入國家大局，支持“健康中國”戰(zhàn)略，是推動商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展的重大契機。依托中國人壽集團“大健康”戰(zhàn)略，中國人壽壽險公司不斷加大商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給，并以保險主業(yè)為龍頭，在健康管理服務領(lǐng)域拓展延伸。
在豐富健康保險產(chǎn)品體系方面，中國人壽壽險公司堅守保險保障本源。2018年至2021年，結(jié)合客戶多樣化、個性化的健康保障需求，中國人壽壽險公司開發(fā)各類健康保險產(chǎn)品百余款。數(shù)據(jù)顯示，中國人壽壽險公司健康保險保費規(guī)模已從2015年的420多億元增長到2021年的1200多億元，年均復合增長超19%。
此外，為落實國務院促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展意見，順應時代發(fā)展趨勢，中國人壽壽險公司以打造覆蓋客戶全生命周期的健康服務體系為目標，推進以“國壽大健康”平臺為核心的“線上+線下”健康服務體系建設。據(jù)介紹，截至2022年6月底，“國壽大健康”平臺已對接提供100余個健康服務項目。
今年1月26日，中國人壽集團黨委書記白濤在2022年工作會議上強調(diào)“要持續(xù)深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，構(gòu)建高品質(zhì)產(chǎn)品服務供給體系，培育發(fā)展新動力。”不斷豐富商業(yè)健康險產(chǎn)品體系，打造健康管理服務模式，便是中國人壽壽險公司服務國家大局、深化供給側(cè)改革的鮮明體現(xiàn)。
以強化科技硬核為引擎 賦能醫(yī)保體系建設
數(shù)字化時代下，各行各業(yè)的快速發(fā)展，離不開科技的有效賦能。對中國人壽壽險公司而言，不斷強化科技應用，也是夯實保險主業(yè)，提升專業(yè)化經(jīng)營能力的重要保證。
近年來，中國人壽壽險公司通過持續(xù)加強科技創(chuàng)新能力，為醫(yī)保公共服務標準化規(guī)范化建設、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式改革等貢獻了諸多智慧，具體而言：
在優(yōu)化大病保險結(jié)算服務方面，通過與醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)的系統(tǒng)對接，實現(xiàn)了3萬多家醫(yī)院大病保險“一站式”結(jié)算服務，達成了患者“最多跑一次”的目標。
在提升醫(yī)療風險管控方面，利用長期積累的技術(shù)能力，搭建了集“智能審核、機構(gòu)巡查、案件調(diào)查、專家會審”四位一體的醫(yī)療風險管控體系，助力醫(yī)保提升基金管理水平和使用效能。
在助力國家醫(yī)保支付方式改革方面，積極聯(lián)合相關(guān)科技企業(yè)，在遼寧營口、陜西韓城、黑龍江佳木斯、四川眉山等多地參與DIP、DRG等支付方式改革，并取得初步成效。
中國人壽壽險公司在前沿科技上的應用，并非為了創(chuàng)新而創(chuàng)新，而是立足國家醫(yī)療改革與市場降本增效需要，有針對性地推動科技賦能，這也是保險科技、醫(yī)療科技的根本價值所在。
以三重角色為定位 謀健康保險高質(zhì)量轉(zhuǎn)型
國之大者，為國為民?？陀^來講，當前階段，我國商業(yè)健康險的發(fā)展，尚不能完全滿足國民日益增長的健康保障與服務需求，因此推動健康險高質(zhì)量發(fā)展，還需要以中國人壽壽險公司為首的頭部險企，持續(xù)發(fā)揮引領(lǐng)作用。
那么，放眼未來，中國人壽壽險公司在支持“健康中國”建設方面，有哪些可供行業(yè)借鑒的思路？對此，中國人壽壽險公司首度提出三重角色定位。
一是強化多層次保障產(chǎn)品供給，做健康風險的守護者。中國人壽壽險公司一方面將通過主動承擔社會責任，提高普惠保險產(chǎn)品覆蓋面。積極對接醫(yī)保體系，助力各地政府部門織密筑牢民生保障網(wǎng)，重點開發(fā)與醫(yī)保銜接的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品、各類商業(yè)健康險等。另一方面，深度挖掘細分市場，提高特定健康險產(chǎn)品受益人群的精準度。中國人壽壽險公司探索開發(fā)針對特定疾病及老年、兒童、孕產(chǎn)婦等特殊群體的健康險，針對新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的專屬產(chǎn)品，滿足多樣化健康保障需求。
二是提升專業(yè)化經(jīng)營管理能力，做醫(yī)保改革的服務者。加強醫(yī)保合作是險企實現(xiàn)健康險經(jīng)營破局和可持續(xù)發(fā)展的必然選擇。在醫(yī)保合作方面，中國人壽壽險公司將持續(xù)加大科技應用，提升專業(yè)管理水平。立足事前、事中、事后的風險管理，逐步搭建起更具數(shù)字化、智能化、立體化的風控體系，以提升健康險風險評估、監(jiān)測及處置等專業(yè)化綜合管控能力。此外，中國人壽壽險公司將不斷探索服務醫(yī)保創(chuàng)新模式，通過自身專業(yè)管理水平的提升，提高各類醫(yī)保經(jīng)辦服務能力和效率；推進與醫(yī)改的深度銜接，助力醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革、協(xié)同治理格局的形成。三是提供全生命周期健康服務，做人民健康的促進者。通過戰(zhàn)略性投資投入及開放合作等形式，整合醫(yī)、養(yǎng)、藥、護等大健康資源，探索構(gòu)建以促進客戶健康為目標、覆蓋全生命周期的健康管理服務體系。建設便捷優(yōu)質(zhì)、服務多樣、線上線下相結(jié)合的服務鏈，通過提供輔助就醫(yī)、康復護理、健康管理、養(yǎng)老養(yǎng)生、臨終關(guān)懷等服務，優(yōu)化與延伸現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為客戶提供豐富多樣的健康管理服務。中國人壽壽險公司相關(guān)負責人表示，作為國有大型保險機構(gòu)，下一步將以“全面建成社會主義現(xiàn)代化強國的第二個百年奮斗目標”為指引，以“保障人民健康、增進民生福祉”為使命，積極對接市場需求，堅持經(jīng)濟效益與社會價值相結(jié)合的原則，推動健康險高質(zhì)量發(fā)展，全力支持“健康中國”建設，在服務國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化方面，發(fā)揮更大價值作用。
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責任編輯：聶臻臻
